…
A : MAKLUMAT PEMOHON
B : MAKLUMAT MANGSA / PESAKIT / PENERIMA BANTUAN
C : MAKLUMAT WARISSila isi sekiranya bantuan tidak boleh disalurkan terus kepada penerima.
D : JUSTIFIKASI
Nama : Persatuan Bekas Pelajar Semsas
Bank : Maybank Berhad, Kelana Jaya
No Akaun : 5623 5750 2760